蔡江南：医保制度还存在重要的设计不足

        蔡江南，中欧国际工商学院经济学客座教授,美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员。

　　经过三年医改的努力，医保的覆盖面和保障水平大幅提高，甚至初步实现了全民医保。但一个尴尬的现状是，大病保障制度并没有相应建立起来。近日，《21世纪经济报道》就医保制度的相关问题对中欧国际工商学院理政策重心主任蔡江南进行了专访。
　　
　　记者：我们看到了两个似乎有些矛盾的状况：一个是我国初步进入全民医保国家行列，另一个是因大病而遭遇困境的案例频频进入公众视野。为何快速发展的医保体系，没有阻止大病给老百姓带来困难？
　　
　　蔡江南：这主要是来自于医保制度设计方面的问题。
　　
　　实际上，对于那些发病率不高，但是影响到病人生命，同时医疗费用重大的疾病，例如儿童白血病、肾功能衰竭等疾病，医疗保险具有不可推卸的责任。而目前医保的封顶线设计，便使得这部分病人的重大医疗费用，更多的落在了病人的家庭身上。
　　
　　我国目前的三大社会医疗保险都有封顶线，比如病人的医疗费用最高报销额度不得超过地方平均收入的六倍。即使以我国现有人均GDP三万元来计算的话，最高医疗费用的报销额度也不能超过18万元。对于大病病人来说，这个限额显然无法起到对大病风险的保障作用。
　　
　　这也就是为什么我们经常可以看到社会募捐的媒体报道。对于一些特别罕见的疾病，发生这些疾病的人数很少，需要的医疗费用特别巨大，这时便有可能发挥社会慈善的功能。尽管这是一种善举，却不是解决此类疾病风险保障的好办法。
　　
　　医保的根本功能就在于提供对重大疾病风险的保障作用，从这个意义上讲，我们目前的社会医保还存在着重要的设计上不足或缺陷。
　　
　　记者：有观点认为，保证患者基本的医疗需求应该是其医保首要的责任，你怎么看？
　　
　　蔡江南：关于设计医保的指导思想存在两种取向，即追求结果公平还是追求机会公平。
　　
　　如果追求结果公平的话，便会考虑首先覆盖小病、常见病、多发病，使得大多数人都有可能在短期中获得利益，而将大病覆盖放在以后。
　　
　　反之，如果追求机会公平的话，便会重视对大病的覆盖。尽管只是一小部分大病病人得到了很大的医保补偿，很多健康人口没有得到任何利益，但是得到补偿的机会是对大家均等的。
　　
　　追求结果平等的思想，是导致我们目前的医保忽视对大病风险保障的一个重要原因。从鼓励人们及时治疗小病，不要将小病拖成大病的角度，医保也需要对小病提供一定的报销，但是不应当因此而完全放弃对大病的保障。总之，如果在基本医保的设计中没有包含对大病风险的保障，单纯依靠其他途径的话，并不能从根本上解决问题。
　　
　　记者：我们看到很多商业保险机构都开发了大病救助的保险业务，很多人也认为商业保险可能是未来解决大病保障的途径。你怎么看？
　　
　　蔡江南：商业医保和补充医保并不适用于解决大病医保的问题，因为大病医保并不符合商业医保的盈利性需要。因为商业医保适用于覆盖那些高层次、非基本的、注重舒适性的医疗服务，适合高收入人群的需要。
　　
　　而且商业医保在我国没有发展起来，主要也与我们目前的诚信环境有关。如果病人与医生不能够遵守基本诚信规则的话，商业医保的生存便无法保证。
　　
　　如果补充医保是一种自愿参加的医保，那它也无法承担解决大病医疗保障的功能。由于生大病的人是少数，健康人不参加大病医保的话，就存在“逆向选择”的问题，即当人们生大病时才买补充医保，那医保费用将会高得无法承受。
　　
　　记者：可我们先行的医保体制统筹层次比较低，尤其是在面对大病跨地就医的问题上，这个问题更加突出。那么商业医保的加入，能不能使这个问题得到解决？
　　
　　蔡江南：商业保险和补充医疗保险与现有的基本医疗保险制度可以在承担的医疗需求不同层次上进行衔接。现有的社会医保还是以行政地区为范围的医保计划，对于人们的跨地区使用带来限制。在没有地区保护主义的情况下，商业医保有可能突破这种地区限制。
　　
　　如果补充医保是一种社会性的医保，只有当通过中央政府的财政支出作为主要资金来源时，才有可能做成一种不受地域限制的医保计划。从管理上说，可以做成好几个相互竞争的补充医保计划，在接受参保对象时不受任何地域限制。
　　
　　商业医保和补充医保可以解决现有社会医保无法跨地区带来的部分问题，但是由于两者承担的功能不相同，跨地区问题并不能由此得到完全解决。
　　
　　记者：在大病救助这个领域，我们看到来自民间组织的力量也颇为活跃。它能否帮助我们解决大病救助的问题？
　　
　　蔡江南：民间慈善事业在上述疾病的救助上能够发挥的作用非常有限，有些小水扑大火的类似情况。大病保障还是要靠医保这种组织方式才能得到有效解决。